事例分析手法  
 
     
  事故報告と分析手法  
     
 
 
PDF   東京都医療安全推進事業
報告書第3章PDF
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(2) システムの構築

 インシデントアクシデントの報告体制を整えるためには、報告の基準、報告の方法やレポートの処理方法について検討し、院内における報告制度の位置付けを明確にしておく必要がある。

1. 報告基準の明確化

 どのような事象が報告対象となるのか、院内で使用されるインシデントとアクシデントといった言葉の定義を明確にし、報告対象となる事象について、全職員が共通の認識を持つことが重要である。
 一般的には、「インシデント」はエラーが発生したが、患者に実施される前に発見・訂正された場合とし、「アクシデント」はエラーが発生し、患者に実行された場合と捉えられている。
 また、インシデント・アクシデントを患者への影響レベルとして分類し、影響の程度によって報告手段を明確にしておくことも必要である。

表3-2 報告基準(例)
レベル 患者への影響
0 エラーが発生したが、患者には影響がなかった。
(実施されていたら、何らかの影響を与えた可能性がある。)
1 患者に実施されたが、実害はなかった。
(観察を強化し、心身への配慮の必要性が生じた場合)
2 患者に実施されたことにより、バイタルサインに変化が生じ、観察の強化又は検査の必要性が生じた場合
3 治療の必要性が生じた場合
4 障害や後遺症が残る場合
5 事故が死因となった場合
※ レベル0〜1 報告時にレポート提出
※ レベル2〜5 報告後速やかにレポート提出

2. レポートの処理方法の明確化

 院内のレポートについて、その処理方法を明確にし、「報告収集」→「分析」→「改善策立案」→「実施」というプロセスを効果的に機能させることが重要である。そのためには、院内の報告制度の位置付けと、職員それぞれの役割を明確にしておく必要がある。
 職員にとっては、自分の体験やレポートが病院の安全対策を講じるきっかけになったと実感できると、個々のモチベーションをさらに高めることにつながるものである。

図3-1 インシデント・アクシデントレポートの流れ(例)


ポイント
 
     
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