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1. 「過ちから学ぶこと」の重要性 2. 院内の報告制度の充実 (1) 報告しやすい環境作り (2) システムの構築 (3) 職員教育 (4) 医療安全推進担当者の育成 3. 患者参加型の医療安全への取組 4. 継続は力なり 5. 分析方法 (1) 事故概要の把握 (2) 問題及び事故要因の明確化 (3) 改善策の検討 (4) 改善策の実施と評価
(1) 事故概要の把握
事故が発生した場合、多くは直接関与した職員の行動自体が問題視されるが、検討すべき視点は職員の行動の背景にある。問題となる背景要因を明確にするためには、まず事象を具体的に把握することが必要である。
事故報告概要の記述には、いつ、誰が、何を、なぜ、どのように、どうしたかを記述する。一つの事象(一人の患者)に対して複数の職員や他の職種の関与がある場合には、それぞれの職員がどのように行動していたかを時系列で整理すると、相互の関連性が把握しやすい。