事例分析手法  
 
     
  事故報告と分析手法  
     
 
 
PDF   東京都医療安全推進事業
報告書第3章PDF
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(1) 事故概要の把握

 事故が発生した場合、多くは直接関与した職員の行動自体が問題視されるが、検討すべき視点は職員の行動の背景にある。問題となる背景要因を明確にするためには、まず事象を具体的に把握することが必要である。

時系列事象把握

 事故報告概要の記述には、いつ、誰が、何を、なぜ、どのように、どうしたかを記述する。一つの事象(一人の患者)に対して複数の職員や他の職種の関与がある場合には、それぞれの職員がどのように行動していたかを時系列で整理すると、相互の関連性が把握しやすい。

 
     
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