事例分析手法  
 
     
  事故報告と分析手法  
     
 
 
PDF   東京都医療安全推進事業
報告書第3章PDF
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(2) 問題及び事故要因の明確化

 事象の流れ(事実経過)が明確になったら、それぞれに対してなぜそのような行動がとられたのか、その理由を追求していく。すなわち、事故の発端となった直接的な原因及びその原因の背後に潜む要因を探し出すことである。

図3-4 事故要因の明確化(例)「輸液ポンプの設定間違いによる薬剤の過剰投与」
事故要因の明確化(例)「輸液ポンプの設定間違いによる薬剤の過剰投与」

 事故は単独の原因で起こるのではなく、その背後には幾つもの事故を誘発する因子が存在する。
 例えば、「輸液ポンプの設定間違いによる薬剤の過剰投与」という事故は、患者に薬剤が過剰に投与された結果、「患者の心身に影響があった」ことが問題である。その問題に対して、輸液ポンプの設定を誤ったことが直接原因となるが、何故設定を誤ってしまったのかを探っていくと、輸液ポンプの使用方法に対する理解が不十分であったり、ポンプの設定時に他に意識が向くような状況が発生していたり、設定時に行うはずのダブルチェックが実施されていなかったりなど、幾つもの要因がある。さらに、その要因の一つ一つに対して、何故そうなったのかを繰り返し問いかけながら、背後に潜む多くの要因を引き出すことが重要である。
 院内の操作方法や手順書がある場合には、準備・点検、実施、実施後の観察という流れにそって報告レポートを整理すると、どの段階で問題発生の要因があるか見分けやすい。

 
     
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