事例分析手法  
 
     
  事故報告と分析手法  
     
 
 
PDF   東京都医療安全推進事業
報告書第3章PDF
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5. 分析方法

 レポート分析の目的は、事故の再発を防止することである。そのためには、分析の結果として「危険な要因は何か」「事故を防ぐための対策はどうするのか」という点が明確にならなければならない。
 「人間はエラーを犯す」という認識に基づいて、組織的に再発を防止していくために、情報収集・分析・改善策立案・改善策の実施及び評価という一連のプロセスを経て、システムの構築や改善を通し安全性を向上させる必要がある。

図3-2 事故防止への取組プロセス
事故防止への取組プロセス

医療現場での事故の再発防止への取組みとして、実際のレポートを基に、「SHEL」などの分析手法を用いて事象の要因分析を行い、改善策を立案するという方法がある。また、エラーの発生頻度などについて統計的処理を行い、事故発生に関する傾向を把握する定量分析なども活用されている。医療事故に関する分析手法についてはいろいろな機関で研究されているが、どの方法を取入れ、院内でどのように活用していくか、十分に検討しながら進めていく必要がある。

【分析手法の一部】
SHELモデル
ヒューマンファクター工学の説明モデル。当事者である人間(中心のL:Liveware)の行動は、人間自身の特性と4つの要因(「S:ソフトウエア」「H:ハードウエア」「E:環境」「L:関係者」)が、お互いに影響して決まることを示している。当事者を含めた5つの要因から分析する方法。各境界面に存在する要因を見つけようとするもの。
m-SHELモデル
ヒューマンファクター工学の説明モデル。SHELモデルにmanagementを追加したもの。
P-mSHELLモデル
ヒューマンファクター工学の医療用説明モデル。このモデルでは、ヒューマンエラーは医療現場において、L(自分自身)の持つ特性と、周りを取り巻く種々の環境(機械、操作手順書、チーム医療、設備など)が合致していないために引き起こされると説明している。
4M-4E方式
4つのM(「人間」「物・機械」「手段・方法」「管理」)で要因分析を行い、4つのE(「教育・訓練」「技術・工学」「強化・徹底」「模範・事例」)で対策を立てる。

 
     
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