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緊急事例
警鐘事例
事例分析手法
事故報告と分析方法
緊急詳細分析フローチャート
その他の分析手法
平成18年1月20日掲載
事例115.
中止薬の実施
事例114.
情報の流出
事例113.
人工呼吸器
事例112.
誤飲
事例111.
硬膜外ドレーン自己抜去
事例110.
指示連携ミス
事例109.
患者間違い
事例108.
経管栄養チューブの自己抜去
事例107.
化学療法
事例106.
手術関連(記録の間違い)
事例105.
処方ミス
事例104.
診断書の作成
事例103.
薬剤重複投与
事例102.
CT撮影時の造影剤アレルギー発生
事例101.
薬液誤投与
平成17年7月8日掲載
事例100.
血液型転記ミス
事例99.
手術体位による皮膚損傷
事例98.
その他(電動ベッド)
事例97.
その他(麻酔)
事例96.
その他(感染対策)
事例95.
熱傷
事例94.
人工呼吸加湿器の異常
事例93.
点滴ポンプ設定間違い
事例92.
書類紛失
事例91.
薬剤調剤ミス
事例90.
輸血実施後のトラブル
事例89.
ガーゼカウント
事例88.
手術器械の紛失
事例87.
術前処置の部位間違い
事例86.
留置針の誤使用
事例85.
移動時の骨折
事例84.
患者間違い
事例83.
薬剤過剰投与
事例82.
対外式ペースメーカー自己抜去
事例81.
呼吸器のスイッチ入れ忘れ
平成17年3月8日掲載
事例80.
輸液ポンプ操作ミス
事例79.
誤薬(インスリン間違え)
事例78.
持続吸引機管理ミス
事例77.
指示受けミスによる誤薬
事例76.
類似薬品のトラブル
事例75.
持続吸引機管理ミス
事例74.
電気メス誤操作による火傷
事例73.
気管カニューレの管理ミス
事例72.
輸血滴下速度の調整ミス
事例71.
人口呼吸器設定
事例70.
人工呼吸器設定間違え
事例69.
輸液ポンプの専用ライン誤使用
事例68.
間欠的持続吸引機の設定間違え
事例67.
処方箋誤入力による過剰投与
事例66.
誤薬(点滴内容間違い)
事例65.
誤薬(指示確認ミス)
事例64.
口腔ケア用具の取り違え
事例63.
誤薬
事例62.
誤嚥(窒息)
事例61.
誤薬
平成16年12月2日掲載
事例60.
モニタリングトラブル
事例59.
透析中のトラブル
事例58.
移動型診療エックス線装置 作動不良
事例57.
CVラインの自然亀裂
事例56.
検査処置
事例55.
患者情報の不足
事例54.
手術後の肢位確認
事例53.
誤薬(投与速度調節ミス)
事例52.
ドレーン抜去
事例51.
誤薬(点滴誤投与)
事例50.
ME機器整備不足
事例49.
測定間違え
事例48.
失火
事例47.
誤薬
事例46.
輸血用血液製剤の廃棄
事例45.
バイトブロックによる義歯破損
事例44.
輸血関連
事例43.
誤薬(点滴誤投与)
平成16年7月14日掲載
事例42.
その他(無断外出)
事例41.
誤薬(量間違い)
事例40.
針刺し事故
事例39.
医療機器(警報スイッチ)
事例38.
誤配膳
事例37.
感染予防(疥癬)
事例36.
熱傷(機械浴)
事例35.
手術(インフォームドコンセント)
事例34.
医療機器(エアーマッサージ器)
事例33.
その他(術後管理)
事例32.
手術(ガーゼカウント)
事例31.
誤薬(薬品間違い)
事例30.
誤薬(量間違い)
事例29.
誤飲(異食)
事例28.
検査(感染症の取り扱い)
事例27.
誤薬(患者間違い)
事例26.
誤薬(薬剤取り違い)
事例25.
転倒2
事例24.
転倒1
事例23.
自己抜去
平成16年4月28日掲載
事例22.
医療ガス管理
事例21.
同意書不備
事例20.
介助中の事故
事例19.
転倒転落
事例18.
検査(結果未確認)
事例17.
手術(カウント)
事例16.
チューブ抜去
事例15.
医療機器(スイッチ)
事例14.
食事(禁忌)
事例13.
食事(誤配)
事例12.
自己抜去
事例11.
部位間違い
事例10.
誤薬(患者誤認)
事例9.
誤薬(禁忌薬品の使用)
事例8.
誤薬(量間違い)
事例7.
誤薬(薬間違い)麻薬管理
事例6.
誤薬(薬間違い)
平成16年3月1日掲載
事例5.
消毒薬を誤ってネブライザーで使用
事例4.
ネブライザー用生食をヘパリン生食と思い違い
事例3.
次の勤務看護師に注射投与経路を誤って申し送り
事例2.
抗がん剤の服用期間を誤って処方
事例1.
看護師の休憩中に介護者が誤って点滴を停止