1. 「過ちから学ぶこと」の重要性
2. 院内の報告制度の充実
　　（1） 報告しやすい環境作り
　　（2） システムの構築
　　（3） 職員教育
　　（4） 医療安全推進担当者の育成
3. 患者参加型の医療安全への取組
4. 継続は力なり
5. 分析方法
　　（1） 事故概要の把握
　　（2） 問題及び事故要因の明確化
　　（3） 改善策の検討
　　（4） 改善策の実施と評価

東京都医療安全推進事業(平成18年3月終了)においてご紹介した事例分析手法です。

東京都医療安全推進事業評価委員会でピックアップした警鐘事例に対し、病院からの報告（「事故の概要」、「事故の要因」）に基づき、専門家から「改善策」についてコメントをいただいております。
医療安全担当者が、自院のインシデント・アクシデント事例を詳細分析する手順の一例として、専門家が「改善策」「対策案」に至る経緯をご紹介いたしますので、貴院でもぜひご活用下さい。

■	脳動脈クリップのある患者にMRI検査を実施してしまった→
■	挿管チューブが抜けかかり看護師が押し込んだら食道挿管になり 酸素飽和度が60％以上になった→
■	床上の患者の介護の際に患者の背中にボールペンを落とした→
■	要介助の患者がレントゲン室で転倒して怪我をした。患者情報の連携がうまく行かなかった。→
■	異型輸血をしてしまった。（O型の患者にB型の血液を輸血した）→
■	床下のポンプ機の不具合に対してマンホール蓋を開けて作業をしていた時にリハビリを終えた患者が通りかかり転倒して左足関節を骨折した→

「インシデント・アクシデント事象」分析のための手法のひとつとして、河野龍太郎氏(東京電力株式会社　技術開発本部　技術開発研究所　ヒューマンファクターグループ　特別研究員)が推奨する「Medical SAFER」をご紹介いたします。
インシデント・アクシデントの発生事例の解析・対応のためにご利用下さい。

お問い合わせは、東京都医療安全管理体制支援事業 事務局までご連絡ください。

■事故事例解析手法（PDFファイル144KB）ダウンロード
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