（1） 報告しやすい環境作り

　まず、レポートの活用を院内の事故防止対策の柱として捉え、病院の事故報告体制を見直し検討してみよう。院内の全部門・あらゆる職種の職員からの報告を基に、非難や懲罰の対象としてではなく、互いの体験から学ぶという環境を整えておくことが大切である。