緊急事例報告  
 
 
 
冠動脈造影検査後に脳空気蓋栓症を来した事故について
 
  先般、右肘動脈穿刺し心臓カテーテルを施行後、圧迫止血のために使用した止血用デバイスに空気を注入する際に誤って、シースの三方活栓から空気を注入した恐れがある事故が発生しました。貴施設におかれましては、カテーテル検査時に止血用デバイスを用いる際には下記の点を早急に確認し安全確保をはかるよう勧告します。

 
 
1 止血用デバイス(エアターニケット)を使用の有無。
25 止血用デバイスを使用している場合、カフの空気注入口とシースの三方活栓との誤接続防止策がとられているか。
3 空気注入時に複数の職員が関わっているか。

 
 
 

注釈 : 止血用デバイス
空気のカフを膨らませて
圧迫止血させるもの
左 逆流防止弁
右 三方活栓