緊急事例報告  
 
 
 
人工呼吸管理中にメイン水地位が原因不明で停止した事故について
 
 
人工呼吸管理を行っていた際に、深夜看護師の巡視時に呼吸器(1987 年購入)のメインスイッチがOFF になっているところを発見。最大1時間警報音が鳴らずに停止していた可能性があった事故が発生しました。幸い患者は自発呼吸あり問題がありませんでした。   呼吸器
1. 原因不明で呼吸器の主電源が停止したこと
2. 電源アラームがならなかったこと
3. 耐用年数を超えていると思われる呼吸器を使用していたこと
などが問題と思われました。貴施設におかれましては、下記の点を早急に
確認し安全確保をはかるよう勧告します。

1 施設内の呼吸器の耐用年数を確認すること。
(法定耐用年数はありませんが、メーカーが定めた期限を厳守してください)
25 重要なアラーム(特に電源アラーム)について保守点検してください。
(電源スイッチが「切」になったら警報がなり消音できないようにすることが厚労省で検討されています。)
3 バッテリーの有無を確認してください。