警鐘事例  
 
  事例
 No.001
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 看護師の休憩中に介護者が誤って点滴を停止  
 
病院から報告された事故の概要
  早朝からのオムツ交換時、患者様の点滴が終わっているのに気がつく。
看護師が休憩中だったので、看護助手はそのままにしてよいのか分からず、誤って点滴を止めてしまった。30分後に看護師に報告したが、その後、点滴が流れず、止まったままになってしまう。
 
     
要因
  看護師が休憩中だったので、そのままにしてよいのか分からず、誤って点滴を止めてしまった。  
     
病院で実施した改善策
  看護師により、ヘパ生0.1cc注入にて点滴が通った。

・点滴には絶対手を出さないこと。
・何かあったら、休憩中でも看護師に報告すること。
・分からないことは聞くこと。
・看護助手は自分の考えで行動しない。


委員会にて検討の結果、介護者の教育の為にこの様な状況の時にどうすべきかと話しをした。この場合は問題がなかったが、大きな問題を引き起こす可能性があるので厳重に注意を行った。今後、この様な行動を起こさないように現場では改善されている。
 
     
評価委員会からのコメント
  看護師の休憩中に、介護者が患者の点滴ボトルがなくなる事に気付き、その際どうしたらいいか看護師に判断を仰ぐことなく、自らの判断で持続点滴をストップさせたものである。

1. 無資格者が点滴の調整作業を行ったこと
2. 看護師が点滴終了時に1時間以上気づかなかったこと
(点滴の残量と滴下数で点滴が終了するおおよその時間は見当がつくはず)
3. 介護者が看護師に声をかけにくい環境にあったこと

が問題だと思われます。無資格者が点滴の調整を自己判断で行うことは重大な事故を引き起こす原因になりうるので厳に慎むべきことです。介護者が患者の異変や医療器具等の不具合がないか注意を払っていることには安全上評価すべきであると思われますので、リスクマネージャーは単に介護者を叱責することなく、介護者がやるべきこと、やっては行けないことを明確にした手順書を作成し、介護者に対し教育を徹底すること、看護師と介護者の権威勾配をなくしお互いが良いコミュニケーションをしていくこと、その職場雰囲気を構築することが重要と考えます。コミュニケーションの問題は医師、看護師、検査技師、診療放射線技師、薬剤師、栄養士、理学療法士などの間でも生じます。管理者や安全管理責任者は、安全対策として良好なコミュニケーションが行われているかを絶えず職場を検証すべきです。
 
 
 

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