警鐘事例  
 
  事例
 No.010
.
 誤薬(患者誤認)
 
 
病院から報告された事故の概要
  点滴薬を違う患者の三方活栓につなげてしまった。
 
     
要因
 

確認不足か確認方法の誤り

 
     
病院で実施した改善策
 

声だし確認(本人確認)
注射施行時の再確認の伝達

 
     
評価委員会からのコメント
  「確認をする」といった方法だけではいつまでたってもこのようなミスは防げません。確認がいかにしたらマンネリ化しないか、いかにしたら誤りに気づくか、確認の方法そのものを検討する必要があります。本人に名前を確認しても違う名前に「はい」と言うこともありますので注意が必要です。点滴をつなげる際にベッドネーム、患者本人、注射箋、ボトル内容を、接続直前に再度確認すること、ベッド周辺の環境整備を行って確認業務がしやすいようにスペースを作ることも重要です。多忙に対する対策も必要です。複数の作業を同時に行っている時に患者誤認が起こりやすいので、作業手順や人員配置の見直しも必要かもしれません。

 
 
 

  前の事例 警鐘事例一覧へ 次の事例