警鐘事例アーカイブ　事例 No.10 誤薬（患者誤認）｜東京都医療安全推進事業｜過去の事業

No.010

誤薬（患者誤認）


	点滴薬を違う患者の三方活栓につなげてしまった。


	確認不足か確認方法の誤り


	声だし確認（本人確認）注射施行時の再確認の伝達


	「確認をする」といった方法だけではいつまでたってもこのようなミスは防げません。確認がいかにしたらマンネリ化しないか、いかにしたら誤りに気づくか、確認の方法そのものを検討する必要があります。本人に名前を確認しても違う名前に「はい」と言うこともありますので注意が必要です。点滴をつなげる際にベッドネーム、患者本人、注射箋、ボトル内容を、接続直前に再度確認すること、ベッド周辺の環境整備を行って確認業務がしやすいようにスペースを作ることも重要です。多忙に対する対策も必要です。複数の作業を同時に行っている時に患者誤認が起こりやすいので、作業手順や人員配置の見直しも必要かもしれません。