警鐘事例  
 
  事例
 No.100
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 血液型転記ミス
 
 
病院から報告された事故の概要
 

Rh 式血液型検査を実施し、ろ紙報告(証拠として残して置くろ紙)には Rh(+) と記入したが、仮報告書に転記するさい間違えて Rh式(-)と記入してしまった。

 
     
要因
 

同時にクームス試験を実施していた。実施した血液型をろ紙に吸い取るろ紙報告には Rh(+) と書いているが、仮報告用紙に記入するさいクームス(-)が頭の中を占めていてしたとおもわれ、 Rh 式欄に(-)と記入した。

 
     
病院で実施した改善策
 

転記した後、声を出して何度も復唱する。

 
     
評価委員会からのコメント
 

転記はミスを誘発させるためできるだけ行いたくない行為です。しかし、本事例の場合、ろ紙から仮報告書への記入であるため、転記は仕方ない状況と言えます。 

転記した際には内容を自分以外の人とダブルチェックしてみてはいかがでしょうか。

転記ミスをなくす為に、ろ紙報告をコピーするなど仮報告書の作成を止める方法を検討しましょう。

特に輸血は、異型輸血してしまうと取り返しの付かないことになりますので慎重な対応が必要です。
 
 
 

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