警鐘事例  
 
  事例
 No.103
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 薬剤重複投与
 
 
病院から報告された事故の概要
 

精神科定時薬で既にゼスランを服用しているにもかかわらず、月1回パートの皮膚科医が服用薬を確認せずにゼスランを処方、精神科で処方されていることに気がつかなかった。薬局でも入力の際重複投与を見逃した。薬局次回の精神科定時薬を調剤している時に重複投与が薬歴で確認されたため病棟に連絡。

 
     
要因
 

1. 処方医が他の薬を服用していることを気にしていない。(カルテを読んでの処方は行っておらず、自分が行った医療行為のみを書き込むだけである。連携ができていない。)
2. 看護職が治療内容を把握していない。確認不足であった。
3. 薬剤師が薬歴入力の際に重複投与がパソコン上表示されるにもかかわらず見逃した。

 
     
病院で実施した改善策
 

皮膚科受診時は現在の服用薬の処方箋(指示簿)を持っていき、皮膚科医に服用薬を把握してもらう。

 
     
評価委員会からのコメント
 

他科に受診するときに、医師がコンサルテーションシートに内服薬を記載していないのでしょうか。また、なぜ薬剤師が重複投与を見逃したのでしょうか。電子カルテの薬剤入力システムでチェック機能が働いていないのは、システムの問題か扱う人の問題かを明らかにして対策を立てる必要があると考えます。

また、処方のオーダリングシステムを導入するのも1つの方法です。手書き処方をやめて処方をコンピュータに入れ、その画面を見ながら、ダブルチェックで処方する。処方を入力する時に重複投与や過剰投与などがチェックできるシステムや副作用チェックが可能となるような機能を備えておくことで、患者の安全が守られます。

薬剤の処方から患者に投与されるまでに何段階のチェック機能が働くか、そのチェック機能を十分に活用できるような体制作りを検討しましょう。

 
 
 

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