警鐘事例  
 
  事例
 No.105
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 処方ミス
 
 
病院から報告された事故の概要
 

当日、内科の診察は午前中一診だけだったので、内科受診希望の患者様はすべて一人の医師で診察しなければならない状況だった。
担当した医師は、カルテに処方は書くが処方箋には殆ど書かない。当日、担当看護師が患者をマイクで呼び、診察の介助をしながらその間に終了した患者様のカルテに書いてある処方を書き写していた。内服すべき処方が足りなかった。

 
     
要因
 

診察中は常に緊張し、神経がピリピリしている。ミスをしないようにと思い記載してある指示を全部確認し、書き写したはずだったが見落としてしまい、内服すべき処方が足りなかった。常に、他の仕事をしながらの仕事となっていて、一つのことに集中できない。

 
     
病院で実施した改善策
 

患者様が混んでいても処方箋は医師が書くことが間違いをなくすことだと思う。それを看護師が再確認する。担当看護師が席をはずしても、次の患者様を呼ぶ等協力してほしい。

 
     
評価委員会からのコメント
 

「カルテに処方は書くが処方箋は書かないで看護師に転記させる」ということを一般的に行っているのは信じ難ことです。

医師法施行規則 第21条には「医師は、患者に交付する処方せんに、患者の氏名、年齢、薬名、分量、用法、容量、発行の年月日、使用期間及び病院若しくは診療所の名称及び所在地又は医師の住所を記載し、記名押印又は署名しなければならない。」となっています。

忙しい状況は良くわかりますが、転記に際しこのようなエラーは必ず発生します。本来処方箋は医師が記載するものです。
 
 
 

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