警鐘事例  
 
  事例
 No.106
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 手術関連(記録の間違い)
 
 
病院から報告された事故の概要
 

ATH・BSO実施の患者にペンローズドレーンが挿入されていないのに、カルテにペンローズありと記載し病棟看護師に申し送った。
ATHでは殆どの症例に腟断端にペンローズドレーンを挿入するため、今回も挿入すると思い事前にペンローズありと記載した。手洗い看護師から何も入っていませんと報告されたが、ペンローズドレーン以外は何も入っていないと思い記録は直さなかった。翌日、診察時ペンローズがなく、執刀医に確認し実際は挿入されていない事がわかり、報告された。
以前から一部の看護師間でペンローズドレーンは殆ど挿入されるため、ペンローズ挿入時は報告せずその他のものが挿入されたときのみ報告するという勝手なルールがあった。

 
     
要因
 

・思い込み
・勝手なルールを一部の看護師間で決めていた

 
     
病院で実施した改善策
 

1. どんな場合でも体内異物が挿入されたときは、名前を付けて報告しあう
2. 記録は確認をとってから記載する

 
     
評価委員会からのコメント
 

手洗い看護師と外回り看護師のコミュニケーションエラーがあったようです。エラーを生じにくいコミュニケーションのとり方を検討し、ローカルルールが存在しているものは見直す必要があります。

手術室から病棟への情報提供は、正確な情報が解りやすく申し送られることが大切です。術創の部位や大きさ、体内に挿入されているドレーン・チューブ類などは図示し、医師・直接介助者・間接介助者が必ず確認するという方法も効果的です。手術経過の詳細をしっかり記載しできるように、書式の見直しや記載時のルールも検討してみましょう。
 
 
 

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