警鐘事例  
 
  事例
 No.109
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 患者間違い
 
 
病院から報告された事故の概要
 

10時10分、患者が病棟内において所在が確認出来ない事に気づく。10時頃、車椅子の自走をしていたため、離棟の可能性もあると判断し、スタッフに呼びかけ院内、院外を探すも見つからず。10時30分、ほかの患者に間違われて、一般浴に入浴介助にて入浴していたことに気づき、所在が確認された。

 
     
要因
 

入浴を新人に依頼。トイレの前にバスタオルを持っている患者がいたので、名前を確認したら「はい」と言っていたので入浴させてしまった。患者は失語症であった。看護師はADLの説明をしていたが、新人はADLが説明と違い「おかしいなー」と思いながらも、入浴させてしまった。新人は入職5日目で、その部屋の担当は2日目であり患者の名前、顔は一致していなかったのに確認が不十分。依頼した看護師が一緒に行動していない。指導、配慮が足りない。他のスタッフが浴室にいたと連絡を受けるも、その時間は他の患者の入浴時間であったため確認していなかった。

 
     
病院で実施した改善策
 

1. 失語症の患者のため、リストバンドを着用する。
2. 新人に対し、配慮、適切な指導を行っていく。
3. 思いこみにより確認が不十分であったため、おかしいなと思ったら他のスタッフ、指導者に確認していく。

 
     
評価委員会からのコメント
 

患者間違いは多いミスです。対策に書いてあるとおり、適切な患者確認の方法を決め、実施するとよいでしょう。リストバンド着用も1つの方法です。入職間もない職員への業務指導体制も整備しておくとよいでしょう。  

また、入浴介助は入職間もない職員だけで行っていたのでしょうか。入浴介助の方法も検討してみてはいかがでしょうか。

 
 
 

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