警鐘事例  
 
  事例
 No.011
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 部位間違い
 
 
病院から報告された事故の概要
  撮影指示は足関節で、患者さまを撮影室に入室させ氏名、部位を確認し「これから腰の検査をしますので、撮影衣に着替えてください。」と伝えたが撮影時(数枚撮影した)「手が痛い。」とのことで直ちに撮影を中止し外来に確認した。
 
     
要因
 

外来が混雑していた。患者を含めた確認のシステムが欠如していた。

 
     
病院で実施した改善策
 

撮影部位を図示し、患者に確認をとる。

 
     
評価委員会からのコメント
  直接的には医師が誤った撮影指示を出したことが原因です。さらに放射線技師も誤りに気づかなかったために、エラーにつながっています。これらについて、根本原因を探ることが重要です。とくに医師がどの工程で間違えたのかについては、第三者が分析する上で非常に重要ですので、詳細に記述することが必要です。
「慣れ」や「注意力低下」は誰にでも起こりうることなので、"確認の徹底"といった方法ではなく、なるべく工程の上流でシステム的に間違いを起こさないような工夫が必要です。これらの発生要因についてしっかり分析し、対策を記述しましょう。撮影部位の図示は患者にとって分かりやすい情報となります。外来に来る患者は病院職員が十分把握できない場合も多く、患者自身は意識が明瞭である場合が多いので、スタッフと患者が一緒に確認できるでしょう。また意識が明瞭でない場合は付き添いがいる場合もあるので、患者を十分知る人の力を借りて間違いを防止していくことは、患者誤認や部位の間違い防止には欠かせない手段の一つです。
また、今回の事故が妊娠中の女性であったならば、事故は更に重大になります。X線撮影の際は妊娠の有無も必ず確認しましょう。

 
 
 

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