警鐘事例  
 
  事例
 No.111
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 硬膜外ドレーン自己抜去
 
 
病院から報告された事故の概要
 

前日両側慢性硬膜下血腫のため頭部両側ドレナージを行った。理解力がないこともあり左上肢をミトンで抑制していた。右上肢は麻痺があるため抑制はしていない。朝食のため抑制をはずし、自力で摂取していたが、左側のガーゼをはずしドレーンも自己抜去していたところを発見した。

 
     
要因
 

ミトン抑制をはずしたまま、看護師は不在にしていた

 
     
病院で実施した改善策
 

抑制について再度検討する事例

 
     
評価委員会からのコメント
 

朝食時は看護師の引継ぎと重なり繁忙のピーク時間と考えられます。申し送りだけではなく検査や処置、食事介助と看護師の人数が不足しています。

今回は詳しい状況が書いていませんが、看護師が不在にしていたのもこのような状況があったのではないかと推測されます。脳外科手術後のドレーンは重要なものです。不在にする場合他の看護師に頼むか、それが無理ならば対応できる時間に食事をずらすなど対策を考えてはいかがでしょうか。

 
 
 

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