警鐘事例  
 
  事例
 No.012
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 自己抜去
 
 
病院から報告された事故の概要
  自分で側臥位になり、透析の留置針、回路を固定したテ−プを何枚か外し、ゆるんだ為自然抜去した。
 
     
要因
 

いつも体動が多い為、今回側臥位になっても、すぐに側に行かなかった。

 
     
病院で実施した改善策
 

常に、観察していられるよう、スタッフの配置を朝の時点でリ−ダ−が指示する。観察が常に出来ない時は、状況に応じて固定、抑制帯使用をしていく。

 
     
評価委員会からのコメント
  透析の際、ルートの自然抜去は危険ですので確実な固定と観察が必要です。(1)体動が激しかったこと、(2)観察の目が行き届かなかったこと、(3)抑制を行わなかったことが要因と考えられ、人員配置・環境整備による観察の徹底と適切な固定が必要だったと思われます。リスクマネージャーの改善策は適切であると思われます。抑制については針が刺入されていない側の行動制限をできるだけ少なくし、針が刺入されている部分をガードして手が届かないように工夫することで、体動や片手の自由が確保できます。看護用具の工夫、開発も事故防止対策には効果的であると言えます。

 
 
 

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