警鐘事例  
 
  事例
 No.013
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 食事(誤配)
 
 
病院から報告された事故の概要
  エコー検査があり朝食待ちの患者に食事が上がってきたため看護助手が配膳し2口食べてから気が付いてやめさせた。
 
     
要因
  1.連絡済みのためナースは食事が上がってこないものと思い込んでいた。
2.看護助手はベッド上に食待ちの札があったのに気がつかなかった。
3.栄養課は連絡がいっていたのに食事を出した。
 
     
病院で実施した改善策
 

ナースは看護助手と連携を密にして当日の食待ちや食止めの患者を朝伝えるようにする。特に痴呆のある患者には注意する。

 
     
評価委員会からのコメント
  今回の事例は喫食が検査に大きく影響する環境で、検査まで延食をするはずの患者に配膳したものです。検査が無駄に終わり患者から不信感を抱かせる結果になり、内視鏡検査などの検査であれば嘔吐による窒息などを引き起こす重大な危険性があります。これを機会に院内の配膳システム全体を見直す必要があります。
食事の指示入力時、栄養部から給食に指示する時、食事作成時、食札作成の時、作成された食事の準備の時、配膳車に入れる時、配膳する時など患者の申告から配膳までに、チェックがどのように行われているかを確認しておきます。
配膳の際、禁食・延食の患者のものは配膳前に一括確認して所定の場所に保存するとか、患者の食事が置かれる床頭台やオーバーテーブルの上に「延食」などの表示を判りやすくしておくこと、患者に説明し、協力を得ることが必要です。パスの活用などで、医療スタッフや患者も検査計画・治療計画・食止めなどの情報を共有できると再発は防げると思います。
 
 
 

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