警鐘事例  
 
  事例
 No.014
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 食事(禁忌)
 
 
病院から報告された事故の概要
  乳製品アレルギーに牛乳をつけてしまった。
 
     
要因
 

食札の見落とし(禁止物)

 
     
病院で実施した改善策
 

食札の見落とし(禁止物)

 
     
評価委員会からのコメント
  栄養科では、食物アレルギーのある患者の食事の準備をどのようにしていたのでしょうか?常食と同じメニューで後からアレルギーのある食品だけを交換するといったやり方では、交換漏れが生じる可能性があるので、メニューから違うものにするなど、間違いが生じない方法で対処すべき事案です。
禁食、延食、アレルギー食、治療食の数を病棟で把握し、事前に栄養科から上げて確認します。病棟は食札の内容を確認して食札と食事の内容が異なっていないか配膳前にチェックすることがよいでしょう。アレルギー食や禁食などの情報がベッドサイドにあることも有効です。医療スタッフや患者本人にも禁忌食材と禁忌食品の情報の一覧を共有していれば、再発はかなり防げると思います。
 
 
 

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