警鐘事例  
 
  事例
 No.015
.
 医療機器(スイッチ)
 
 
病院から報告された事故の概要
  ニューポート設定後作動確認、異常はなかった。1時間後、深夜看護師がチェックした際にメインスイッチがoffになっていたのを発見した。患者は自発呼吸あり問題がないことを確認し、直ちにスイッチをonにし、当直医に報告した。当直医が人工呼吸器の作動を確認。患者の状態を経過観察。
 
     
要因
 

詳細不明。ニューポートE100は機種が古い(1987年購入)。呼吸管理上C-PAPの場合、アラームがなる設定ができない、バッテリーがついていない等管理上リスクが大きい。特に自発呼吸のない患者への使用は危険である。現在3階の病棟に6台使用。

 
     
病院で実施した改善策
 

人工呼吸器使用マニュアルにそって、レスピレーターチェックリストを活用し、チェックを行う(強化)。
新しい機種に早急に交換することを検討する必要有り。麻酔科、小児科、小児外科、心臓外科から病院長に要望は出されている。

 
     
評価委員会からのコメント
  故障した人工呼吸器は直ちにメンテナンスまたは廃棄すべきです。医療器機の整備点検の状況、器械の性質を職員に周知し、その器械に応じた取扱ができるような操作手順書や研修を医療スタッフに行っておくことが必要です。  
 
 

  前の事例 警鐘事例一覧へ 次の事例