警鐘事例  
 
  事例
 No.016
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 チューブ抜去
 
 
病院から報告された事故の概要
  胃瘻チューブが抜けたまま経管栄養をセッティング、全量を滴下、終了しているところを発見。
 
     
要因
 

経管栄養をセッティングする際、胃瘻チューブは挿入されているものだという思い込みが、確認行為を怠ってしまった要因の一つだと考えられる。

 
     
病院で実施した改善策
 

セッティングする際は、必ず胃瘻チューブが挿入固定されていることを確認し、滴下するようにしたい。

 
     
評価委員会からのコメント
  経管栄養開始前の確認事項がすべて分かっていたのでしょうか?分かっていなかったとしたら職員の教育をし直す必要があります。もし分かっていたのにしなかったとしたらそれは何故でしょうか?その理由を明らかにしない限り再発防止はできません。
ルートの確認をしないまま内容を注入することは、大事故につながる大きな誤りです。逆に言うと毎回使用前後にルートトラブルの確認を行うことは大事故を防ぐ重要な行為ですので、面倒でも徹底させてください。
 
 
 

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