警鐘事例  
 
  事例
 No.017
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 手術(カウント)
 
 
病院から報告された事故の概要
  術後の確認において、腸用丸針1号が2本なければならないところ、1本しかないことに気付いた。
 
     
要因
 

手術前に腸用丸針が2本あるか否かの確認を怠った。
尚、確認の為、X-P撮影したが、残置はなかった。

 
     
病院で実施した改善策
  1. 手術前の確認の再徹底を図った。
2. セット針を1セット毎パック滅菌に変更した。
3. 使用後の針を現行のシャーレ保管から、紛失し難い容器に変更する。
 
     
評価委員会からのコメント
  手術に際して、器械・ガーゼのカウントは日常どのように行われていたのでしょうか?日常行っている方法を正確に行っていて、今回のようなことになったのであれば、器械カウントの方法を見直すべきだと思います。また、患者の状態が変化し、それに対応するための援助に協力するなどの突発事項があったならば、今後そのような事態にどう対処するかを考えておく必要があります。いずれにせよ、レントゲンで遺残の有無を確認するだけではなく、針の所在が明らかになるまで探すこと、いかにしてそこに針が落ちたり、入ったりしたかを検証して再発防止策を検討する必要があります。  
 
 

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