警鐘事例  
 
  事例
 No.019
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 転倒転落
 
 
病院から報告された事故の概要
  患者Aの体動が激しく、ベッド柵のネジがゆるくなっており、それに気付かなかったため、ベッド柵がはずれ、転落した。
 
     
要因
 

ベッド柵のネジがゆるくなっていたのに気付かなかった。

 
     
病院で実施した改善策
 

1. 頻回に訪室する。
2. ベッド柵のネジは定期的に確認する。
3. 必要に応じ、胴体抑制を行う。

 
     
評価委員会からのコメント
  施設の構造設備に問題があったことが疑われる事例は再発の危険性が高く、全てのベッドで定期的に再点検が必要です。これを機にベッドだけでなく、車いす、ストレッチャー等についても点検して頂きたいものです。他の施設でも注意喚起したいと思います。次回からベッドの形状やメーカー・型番が分かれば記載していただけると助かります。  
 
 

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