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  警鐘事例  
 
  事例
 No.002
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 抗がん剤の服用期間を誤って処方  
 
病院から報告された事故の概要
  内科外来で抗がん剤を処方するときに4日間でいいところを18日間処方した。患者は飲みつづけており、他科受診の際に他科の医師が発見。  
     
要因
  外来患者が多く進行が遅れていたので切迫感があった。  
     
病院で実施した改善策
  患者への説明時十分な説明を行う。特に初回の抗がん剤療法が開始時。又、入院患者に関しては薬剤部が関わっているので、今後外来患者へも関与してほしい。  
     
評価委員会からのコメント
  抗がん剤のレジメ間違いですので重大な問題です。どのようなレジメだったのでしょうか。薬剤師は関与していたのでしょうか。パスの導入はすすんでいるでしょうか。レジメの標準化と薬剤師・看護師との情報共有、パスの導入を早急にお願いします。  
 
 

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