警鐘事例  
 
  事例
 No.020
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 介助中の事故
 
 
病院から報告された事故の概要
  不穏増強傾向でベッドより転落しそうだったのでリクライニングチェアーにのせた。
翌日のレントゲンで大腿骨の転位がみられた。
 
     
要因
 

自己判断での知識不足
患者の身体的アセスメントの不足

 
     
病院で実施した改善策
 

1. 安静度を守る。自己判断しない。
2. 医師に報告する。
3. 家族の協力を得る。

 
     
評価委員会からのコメント
  ベッドから車椅子への移動介助中の事故。患者によっては移動動作を介助する際に多くの知識と技術が必要となります。このようなケースではかなりの無理な外力が加わったものと推測できます。前面から脇に首を入れ両腰をつかんで患者の手を肩につかまらせてゆっくりと持ち上げて90度回転してベッドに座らせてください。
また、大腿骨骨頭置換術後の患者では膝に枕を挟んで内転位にならないようにするとか、片麻痺のある患者のトランスファーなど、それぞれのケースについて、技術研修を定期的に開催し、多くのケースに適切な援助ができるようにしておく必要があります。また、ベッドサイドは十分なスペースがありますか。介助のための環境を整えること、介助者の健康状態(腰痛など)も十分に考慮しておきたいものです。
 
 
 

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