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最新のお知らせ
酸素充填済みの配置に空のボンベが混在していたこと、さらにそれには充填済みの白キャップが付いていたことがあり、管理・確認が不十分であったと考えられる。
確認方法の見直し、ボンベ管理責任の所在の明確化。