警鐘事例  
 
  事例
 No.022
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 医療ガス管理
 
 
病院から報告された事故の概要
  ECT処置のため、酸素ボンベを用意したところ残り少なかったため、もう一本補充のため薬剤部の職員とともにボンベ保管庫へ行き、白キャップの付いた充填済みの保管位置に置かれていたボンベを持ち帰る。
流量計をつけたところ、空であることがわかった。
 
     
要因
 

酸素充填済みの配置に空のボンベが混在していたこと、さらにそれには充填済みの白キャップが付いていたことがあり、管理・確認が不十分であったと考えられる。

 
     
病院で実施した改善策
 

確認方法の見直し、ボンベ管理責任の所在の明確化。

 
     
評価委員会からのコメント
  医療ガス委員会を開催して対策を検討してください。充填済みのボンベと使用後のボンベの保管場所を変えるとか、ボンベに「充填・使用中・空」の札を付けて順次切り取っていくとか、管理が徹底できる方法を検討すべきです。緊急時には一目で分かるような表示が必要になります。業者の搬入に問題があったのか、管理している委員に問題があったのかも含めて検討してください。  
 
 

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