警鐘事例  
 
  事例
 No.023
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 自己抜去
 
 
病院から報告された事故の概要
  検温のため訪室すると、胃瘻ボタンがベッド上に落ちているのを発見。上着はズボンの外に出ていたが、腹巻はきちんとされていた。当直医に報告。指示により、胃瘻ボタン再挿入施行する。
 
     
要因
 

オムツ交換の際、上着をズボンの中にきちんと入れていなかったか、また、患者自身で衣類をまくり抜去してしまったと思われる。

 
     
病院で実施した改善策
 

腹巻、衣類をきちんと整える。また、訪室の際など、観察を頻回に行う。

 
     
評価委員会からのコメント
  自己抜去してしまう患者は、意識レベルや認知能力に問題を抱えていることがあり、説明を繰り返しても理解が得られないケースも多いです。固定が不十分であると、チューブ周囲の皮膚の炎症を引き起こしたり胃瘻チューブの挿入部分が一定に保たれなかったりなどの影響もあります。再挿入による患者の負担も大きく、看護者の管理能力が問われます。
このケースは腹巻をするという方法で対策をとっていたにもかかわらず、患者が自己抜去してしまったということですが、事例分析のためには、腹巻の材質、患者の体格、患者活動範囲、おむつ交換や更衣時の注意事項、抑制のための方法などが検討されていたのかなどの情報があると更に具体的な改善策が立てられるでしょう。予防対策も、頻回の観察ではなく、どの位の頻度で観察するのか、固定方法は何が有効なのかを具体的に検討する必要があります。医療用具の検討や固定方法の工夫は、チューブ管理のトラブル防止に大きく貢献できるものと思われます。
 
 
 

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