警鐘事例  
 
  事例
 No.024
.		  転倒
  
 
病院から報告された事故の概要
  車椅子で放射線科に来た患者に、まず胸部撮影の準備をした。その後、立位でつかまる為の棒を持ってもらい、撮影の時に窓から確認したが、撮影室のドアを開けた時には体が45°位になっており、駆け寄ったが間に合わなかった。その際、頭部を打ち出血していたので、救急コールの処置をとった。尚、車椅子から立ち上がる時に患者自身で車椅子の足置きを上げ立たれたので、立位可能と認識した。
  
     
要因
 

1. 自分で立ち上がったので、付き添いが不要と考えてしまった。
2. 高齢者の患者であることの意識が薄かった。

  
     
病院で実施した改善策
 

1. 入室から退室までは十分に注意をする。
2. 患者への確認を怠らない。
3. 車椅子患者に対しては極力付き添いを付ける。

  
     
評価委員会からのコメント
  病棟での患者の移動動作に関するアセスメントはどのように行われていたのでしょうか。その情報が病棟だけではなくて、他の部署とどのように共有できていたのでしょうか。特に高齢者の場合は、慣れていない場所での行動が苦手であったり、1回の説明では十分な理解と協力を得ることが難しかったり、自己の能力を過信してしまう場合もあります。他の部署とのコミュニケーションのとり方や情報の伝達方法を工夫し、情報の共有化を図れるようなシステム作りを検討してください。  
 
 

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