警鐘事例  
 
  事例
 No.025
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 転倒2
 
 
病院から報告された事故の概要
  「オーイ、オーイ」と何度か呼んだ後、ガタンと音がしたため部屋に駆けつけた。抑制してあるベッド柵ごと床に滑り落ちた形で点滴ラインがはずれ、胃チューブも自己抜去していた。左眉部分に切創あり。「誰も来てくれない」と言う。
 
     
要因
 

ひとりになると不安感があり、不穏行動を行なう患者さんであったが、両上肢のみの抑制であった。さっきまでおとなしかったからと、点滴開始後上肢のみの抑制にしていた。

 
     
病院で実施した改善策
 

臨機応変に対処する。

 
     
評価委員会からのコメント
  「臨機応変に対処する」何の対策にもなっていません。
患者の声が聞こえたときにすぐに対応しなかったことが悔やまれます。常日頃、「寂しくなると大声を出す患者」という認識が今回の事故を防げなかったものと思われます。転倒転落に関してアセスメントを行い、観察の頻度、抑制帯の種類・使用方法を検討することが必要です。  
このケースはベッド柵ごと転落してしまっています。患者の状態にあったベッド柵を使用していたか、どのような抑制方法であったのかなどについて、具体的な情報をもとに詳しく分析していく必要があります。患者の行動を「またいつものこと・・・」と決め付けることは危険です。
 
 
 

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