警鐘事例  
 
  事例
 No.026
.
 誤薬(薬剤取り違い)
 
 
病院から報告された事故の概要
  大腸カメラで介助のナースが一瞬席をはずした際に、医師が洗浄用の水と思って消毒用エタノールを20ml注入してしまう。
 
     
要因
 

洗浄用の水を準備し忘れていた。Nsが席をはずした。エタノールの配置と表示が悪かった。

 
     
病院で実施した改善策
 

消毒用のエタノールは容器のまま使用、ピッチャーに移さない。エタノールは流しから処置台に移動しない。必要物品と薬品の定位置を決めシールを貼る。

 
     
評価委員会からのコメント
  エタノールと蒸留水を間違えた事故は、みなさんの記憶にも残っていると思います。この事例はエタノールを準備したナースがその場を離れた間に、術者である医師がエタノールと蒸留水を間違えたものと思われます。薬品は、使用するまでは絶対に他の容器に移し替えないこと、危険な医薬品は同じテーブルに置かないことなどは、その他の処置にも共通することです。  
 
 

  前の事例 警鐘事例一覧へ 次の事例