警鐘事例  
 
  事例
 No.028
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 検査(感染症の取り扱い)
 
 
病院から報告された事故の概要
  AM8時に、AM11時に内視鏡検査を予約のSTS(血清反応)(+)の患者のキャンセルのメモが置いてあるのに気づいた。カルテは予約患者とは別の場所に分けておいた。AM11時、キャンセルのはずの患者が来院。感染症のチェックを見落とし、ファイバーを交換せずに検査施行。そのまま感染症のない2人の患者の検査も続けて施行していた。検査終了し、カルテ整理中に感染症のチェック漏れに気づき直ちに担当医に報告。
 
     
要因
 

作業マニュアルの不備と外回り看護師の思い込み

 
     
病院で実施した改善策
 

毎日外回り看護師が、カルテ整理時感染症データを印刷し当日予約券と一緒に介助の看護師に渡すこととした。

 
     
評価委員会からのコメント
  キャンセルされたはずの患者に検査が行われた経緯を十分に調査していないので、このような事態に至った原因が分かりません。何故、「キャンセル」のはずの患者が検査を受けたのか、予約、キャンセル、検査実施の流れを見直し、改善策を立てることが必要です。また、ファイバーを変えないで、検査をしたとあります。「同じ」と言うだけで、洗浄、消毒の状況は不明ですが、感染を危惧している点から院内感染に対する標準予防策が十分でないと言えます。また検査の順序として、感染症の疑われる患者が最初というのも安全対策が不足していると思われます。何も知らずに検査を受けた患者への説明と、感染症の検査を確実に行って欲しい事例です。  
 
 

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