警鐘事例  
 
  事例
 No.029
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 誤飲(異食)
 
 
病院から報告された事故の概要
  食事介助後ファーラー位とし、他の患者の食事介助をしていた。下膳のため訪室すると顔面蒼白、呼吸停止した状態、誤飲したと判断し口の中に手を入れるとゴム手袋が喉に詰まっていた。ゴム手袋をかき出し心マッサージ、アンビューで心肺蘇生にて回復。
 
     
要因
 

患者のベッドサイドにゴム手袋を置いていた。患者に痴呆もあったが今まで大丈夫だったため、大丈夫だと思い込んでいた。担当患者が多く多忙。

 
     
病院で実施した改善策
 

今後はベッドサイドにゴム手袋、ちり紙などを置かないように申し送る。

 
     
評価委員会からのコメント
  食事介助で手袋を使用することはしばしばあることですが、患者のベッド周囲の環境はどのように整備していたのでしょうか。痴呆のある患者は異食行動などが見られる場合もあり、「今まで大丈夫だったから」という思い込みは非常に危険です。
対策としては、申し送るだけでは十分とはいえません。病棟内の物品配置を見直し、面倒でも使用した後の物品は必ずトレイに戻すなど後処理の方法を検討し、実行していくようにしましょう。患者のベッド周囲を整理整頓し環境を整え、危険を最小限に抑える工夫をしましょう。
 
 
 

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