警鐘事例  
 
  事例
 No.003
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 次の勤務看護師に注射投与経路を誤って申し送り  
 
病院から報告された事故の概要
  申し受けの際、腹痛時、ブスコパンIアンプルを「IM」(筋肉内注射)を「IV」(静脈内注射)と聞き間違い、次の勤務看護師へ申し送ってしまった。後日、その指示を受けた看護師が患者様へ静注(測管注)で施行してしまった。  
     
要因
  申送りでの聞き間違い  
     
病院で実施した改善策
  1. 重要なことは、再度聞き直し、確認をとる。
2. 口頭指示だったので、指示簿にも記載されていれば良かった。
3. 口頭指示を受けた看護師は指示簿に鉛筆書きで「口頭指示、○○Dr.より」と書き、内容も記入しておき、後で医師に必ずペン書きにしてもらうこと。これがないと、指示がないまま看護師は施行したことになります。
 
     
評価委員会からのコメント
  電話や口頭で指示を受ける際には、[IV」と[IM」のように同じ文字が含まれていたり、「半筒」と「三筒」のように聞き取りにくい場合は「静注」「筋注」、「○mg」のように相手に正確に伝わる言い方に変えて復唱するのも一法でしょう。
ブスコパンの側管注は(社)日本看護協会「静脈注射の実施に関する指針」「レベル3:医師の指示に基づき、一定以上の臨床経験を有し、かつ、専門の教育を受けた看護師のみが実施することができる」行為と思われます。筋肉注射と違い、静脈注射は明らかに影響が大きいことを再教育すべきです。特に静脈注射や劇薬投与などエラーがあれば人命に関わるような指示が出た時は原則指示が正しいかを医師に確認するなど、重大なエラーは起こさないという職場のシステムの工夫と徹底が必要です。
 
 
 

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