警鐘事例  
 
  事例
 No.030
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 誤薬(量間違い)
 
 
病院から報告された事故の概要
  解熱剤の座薬を使用してから外来申し送り用紙を見ると、外来でもすでに使用していた。
 
     
要因
 

記載なし

 
     
病院で実施した改善策
 

記載なし

 
     
評価委員会からのコメント
  せっかくのレポートについて、要因分析や対策が取られていない事例です。
外来からの入院なので、当然外来でも診療が行われているはずです。指示箋を確認する以前に与薬を実施しています。外来から病棟への情報伝達はどのように行われているのでしょう。薬剤処置などは指示を確認して実施することが基本です。外来から病棟、病棟から外来など患者の移動があった場合には特に指示の確認には留意すべきです。
このレポートには対策が挙げられていませんが、指示確認と情報伝達という基本的なことが実施できなかったのはなぜかを追求し、対策を検討してください。
 
 
 

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