警鐘事例  
 
  事例
 No.031
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 誤薬(薬品間違い)
 
 
病院から報告された事故の概要
  アミノフリードに混注指示があったアスパラK1アンプルを準備する際、KCL 1アンプルを準備しボトルにはアスパラK1アンプルと記入し、そのまま混注し投与された。KCLアミノフリードは180ml注入された。
 
     
要因
 

1. 点滴指示内容と薬剤との照合確認を薬剤取り揃え時に調整、実施、実施後ともに行わなかった。
2. 確認作業に集中できていない。
3. アスパラKとKCLが同じ段の薬品棚に配置していた。

 
     
病院で実施した改善策
 

1. 担当看護師は、薬剤取り揃え時、調整、実施時の声だし、指差しによる3回確認行動を徹底する。
2. 担当看護師が与薬行動時に、確認行動を徹底するよう指導し、確認行動の定期的モニタリングを主任が実施する。
3. 担当看護師が確認行動に集中できる環境調整ができているかを毎日師長または主任が確認する。
4. 薬品棚の用途別配置ではなく、注意を喚起できるようにアスパラKとKCLの配置位置を別段に変更し、KCLには「末梢使用禁」とふたに赤字で明示した。
5. 他の薬剤についてもラベル添付の再点検を行った。

 
     
評価委員会からのコメント
  対策をよく検討されています。これは要因の分析がかなり良くできているからだと思います。このケースは、薬剤を取り扱う場合の基本的な原則が守られなかったことが原因のようです。KCLのような危険な医薬品の取り扱い規則を院内で統一し、一人で取り扱わないようにすることが大切です。また、毒薬や重大な副作用が起こる恐れがある薬品については定期的に研修を行い、誤薬時の対応について薬剤師を中心として病院全体で十分に検討しておくなどの対策も検討してください。静脈内注射に関する指針を是非参考にしてください。  
 
 

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