警鐘事例  
 
  事例
 No.033
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 その他(術後管理)
 
 
病院から報告された事故の概要
  左人工膝関節全置換術後4日目、患者が健側の足背にしびれ感があると訴えがあったので、看護師が観察を行ったところ、健側の右腓骨々頭に2×1cm大の暗紫色の部分を発見。暗紫色の部位は、離被架のあたっていた部位と一致することから、離被架の圧迫による腓骨神経麻痺と考えられた。
 
     
要因
 

1. 術後の観察として、患肢側の観察に重点を置き、健肢側の観察を行っていない。
2. 手術前に健肢側の運動の必要性については指導を行っていたが、実際にできているのか確認していない。

 
     
病院で実施した改善策
 

1. 離被架を使用するときは圧迫している部分がないかを必ず確認する。
(各シフト看護師全員)
2. 患者に指導を行ったら、実際に出来ているかを必ず確認していく。
3. 師長・主任は上記のことが実践できているかを確認していく。

 
     
評価委員会からのコメント
  手術後の観察が充分ではなかった事例です。術後は手術部位の観察に目が奪われがちですが、患者全体を観察するための項目や方法について見直す必要があります。患者の体型や離被架の大きさ、本当に離被架が必要だったのか、術前の患者の理解力、指導内容などを見直してみたら如何でしょうか。術後の経過を確実に把握するためのアセスメントツールの開発も検討してみましょう。  
 
 

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