警鐘事例  
 
  事例
 No.034
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 医療機器(エアーマッサージ器)
 
 
病院から報告された事故の概要
  術後の血栓予防のためのエアーマッサージ器のスリーブを指2本入るくらいのゆとりを持たせ、両下肢に装着し、圧30〜45mmHg、11秒加圧、60秒休止、の設定で作動させた(約17時間)。看護師がスリーブをはずした時に患者の右下腿から足背の浮腫と右膝から下腿にかけて圧痕の辺縁に0.5から3cmの線状の水泡形成が約10ヵ所、左大腿に1ヶ所に認めた。
 
     
要因
 

2001年に使用責任、メンテナンスなどを含めた契約を確認せずに使用を開始した。また、それを知りながら放置し、器械の使用を継続した。

 
     
病院で実施した改善策
 

同様の事故が発生する可能性があるため、原因が明確になるまでこのシステムの使用を中止した。
今後、器械を使用する際は、契約内容を熟知し使用手順など整えてから、使用する。メーカーに同事例の有無の調査と原因検索を依頼した。

 
     
評価委員会からのコメント
  発見まで17時間もの長い間1度も器具を外して皮膚の状態を直接観察していないことに問題があると思われます。少なくとも2時間に1回程度で、器具を外し皮膚の状態を観察する必要があります。器具を使用する場合には、使用箇所の状態を観察し適切に管理していくことが重要です。また点検の済んでいない器具類は危険であるということは言うまでもありません。使用は絶対に避けるべきです。
今回のケースを教訓にして、院内の全ての器械・器具類の定期点検の周期や担当者を決め、常に使用できる状態を確保すると共に点検記録を整備しておく必要があります。
 
 
 

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