警鐘事例  
 
  事例
 No.036
.
 熱傷(機械浴)
 
 
病院から報告された事故の概要
  機械浴にて入浴介助の際、浴槽につかる時に湯加減を確認せず操作を行い、高温による熱傷を受傷させてしまった。両肩、両肘、臀部、右側背部に2度の熱傷。すぐ冷水をかけ、主治医に報告。その後、皮膚科受診し処置施行している。
 
     
要因
 

当日介助を行ったのは深夜明けのSTだった。(勤務終了時間まで時間があったため入浴介助に入っていた。)夜勤明けでの判断ミスが考えられる。また、水温計を使用していなかった。

 
     
病院で実施した改善策
 

入浴前と入浴中時間を決めて水温計にて温度を確認。確認した温度をホワイトボードに記入することにし、温度確認を徹底。

 
     
評価委員会からのコメント
  湯の温度を確認せずに患者を浴槽に入れてしまうということは、介助者の勤務による疲労だけが要因とはいえません。患者を浴槽に入れる前には必ず湯温を確認するのは当然の行動であり、その行動がとれないのは、日頃から湯の温度確認が習慣化されていないということではないでしょうか。あらかじめ浴室の湯栓は45℃以上にならないように設定しておくなど、人為的ミスをハード面で防げるような設備を設ける必要があります。
 
 
 

  前の事例 警鐘事例一覧へ 次の事例