警鐘事例  
 
  事例
 No.037
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 感染予防(疥癬)
 
 
病院から報告された事故の概要
  下腹部に発疹、痒みあり。皮膚科受診するが疥癬陰性。軟膏処方されるが改善発見されず5回目の検鏡にて疥癬確定診断。
 
     
要因
 

当初陰性であったが5回目の検鏡でようやく診断された

 
     
病院で実施した改善策
 

疑いの段階で個室管理すべきだったか?

 
     
評価委員会からのコメント
  疥癬は潜伏期間が長い上なかなか確定診断がつきにくいことから、職員への感染や職員を介して他の患者に感染する場合もあります。確定診断を待って予防対策が遅れ、感染を拡大してしまうというようなことがあってはいけません。疥癬の潜伏期間を考慮し疑いの段階から予防策をとっておく必要があります。
現在使用しているマニュアルに、疑い例への対応策が必要であることを示唆している事例と言えましょう。感染症の場合は疑いを持ったら先ず感染予防策を徹底する必要があります。これを機会に院内感染予防対策委員会などで疥癬だけではなく、日頃油断しがちな院内感染予防の徹底、個室が確保できない場合など想定されるケースについての対応策を十分に検討しておく必要があります。
 
 
 

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