1. ベッドサイドの禁食の札が小さいため、職員が見逃して食事を食べさせた。
2. 栄養科で、食札を確認した際、禁食と「〜禁」を見間違えて食事を提供した。
3. 栄養科で食札にじかに禁食とかいてあるのではなく、付箋を貼って禁食を表示していた。
4. 栄養科において、最終的に食札を確認するのは栄養士でなければならないのに、それが守られず、不慣れな調理職員が食札のチェックをした。
5. 患者の意識レベルが低下しており、もともとの痴呆もあって、患者自身から「自分は食事はないはず」というような返答を得ることができなかった。

1. 病棟においては、ベッドサイドの禁食や食待ちの札をA4サイズくらい大きく、目立つものにする。
2. 食事摂取量チェック表に、禁食中の患者については、赤字で大きく禁食中と明記する。
3. 栄養科においては、マニュアルを遵守し、禁食の患者に食事を出すことが、患者にどのような影響を及ぼすかを理解することができるよう、管理者は指導・教育する。