警鐘事例  
 
  事例
 No.039
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 医療機器(警報スイッチ)
 
 
病院から報告された事故の概要
  準夜勤務の休憩時間に、自分が担当している新生児に使用している無呼吸センサーの警報が鳴り、他のスタッフが警報スイッチをOFFにして対応したと報告があった。その後センサーのスイッチを確認しないまま業務し、次の勤務者に申し送る時ONになっていないことを発見する。
 
     
要因
 

1. 報告を受けた時点で直ぐにスイッチの確認を行わなかった。
2. 極小低体重児の呼吸管理は重要であることの意識・注意力が浅かった。

 
     
病院で実施した改善策
 

1. 器機の作動状態の確認は、その日の勤務開始時に行う習慣づける。
2. 確認方法として、手を添えたり、声を出したりする。
3. 器機を装着する必要性の根拠を学ぶ。

 
     
評価委員会からのコメント
  警報が鳴ったときに、その原因を取り除き、復旧した後、スイッチをONにすることはME器機を使用することの基本です。「アラームが鳴ってうるさいから止めてしまう」では何のために警報装置が付けられているのか分かりません。心電図モニター、自動輸液ポンプやシリンジポンプ等警報があるものは、警報が鳴ったらその原因を取り除き、患者の状態に合わせて、設定を変えるなどして、警報による異常の早期発見をする必要があります。警報をOFFにして、その場を離れないよう改善を是非お願いしたいものです。極小低体重児の呼吸管理に伴う看護師の責任の重大性はいうまでもありません。
 
 
 

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