警鐘事例  
 
  事例
 No.004
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 ネブライザー用生食をヘパリン生食と思い違い  
 
病院から報告された事故の概要
  自分がヘパリン生食と思っていたものは、ネブライザー用の生食だった。  
     
要因
  1.ヘパリン生食とネブライザー用生食が同じ100mlのボトルである。
2.本人のボトル確認ミス。
 
     
病院で実施した改善策
  注射準備の手順(3回確認)の厳守  
     
評価委員会からのコメント
  非常に危ない事故です。注射剤と吸入薬の動線が交差しないこと、冷所保管する場所も区域分けしておくこと。出来るだけ使い捨てにすることなどを検討してください。
 
 
 

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