警鐘事例  
 
  事例
 No.040
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 針刺し事故
 
 
病院から報告された事故の概要
  翼状針で採血を行い、針を抜く時に針がはねて、看護師の左手の手首に針刺しを起こした。また、患者に感染症検査の同意をとるところ、取らずに患者を帰宅させた。
 
     
要因
 

針を抜く時に翼の部分でなくチューブを持って抜いたため針がはねた。

 
     
病院で実施した改善策
 

採血後の針の扱いには充分注意する。

 
     
評価委員会からのコメント
  針刺し事故は、患者の血液を介して直接医療従事者や他の患者に感染する危険性を含んでいます。そのためにリキャップをしない、直接廃棄ボックスに入れるなどの措置がとられています。しかし、今回のように針を抜く行為の中で事故が起きてしまうのは、「要因」にありますように、チューブを持って抜針したことが原因です。チューブの先に針がついているような不安定な構造のものは必ず、安定した部分を確実に保持して、思いがけない方向に針先が行かないようにする必要があります。今回の教訓を生かして、針の取扱マニュアルには理由とともに扱い方法を記載し、全員に周知し、守ることが重要です。マニュアルに記載されている多くのことが守られていても事故が起こるのは、事故防止のために最も重要なことが抜けていたと言うことでしょう。今回はそれが「どこを持って抜針するか」と言うことだった訳です。今回の事故によってそれが明らかになったわけですからそのことを活かしてマニュアルを改訂する必要があります。また手袋の使用を躊躇する人も多いのですが針刺し事故防止には有効です。機器整備として、注射や採血後に簡単な操作で針先をシリンジ内に収納できる安全注射器などの導入も可能ならば検討してみてください。
 
 
 

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