警鐘事例  
 
  事例
 No.042
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 その他(無断外出)
 
 
病院から報告された事故の概要
  前日患者様が無断外出された経過があり、その日は不眠であった。血圧も高めなため外出は控えるよう説明していた。午前9時頃から病棟内に姿が見えず、昼食後まで様子をみていたが、午後になって、救急車にて搬送される。外出からの帰り、バスを乗り間違え迷子になり道路に倒れ込んでいたため、近隣の方の通報により搬送された。
外傷特になし。
 
     
要因
 

1. 病状の変化に対する把握が不十分
2. 報告の遅れ

 
     
病院で実施した改善策
 

1. 病状の変化について十分に話し合い、危険を予測し職員が認知した上で早期に医師の面接を依頼する。
2. 無断外出と思われた時は、自己判断せず、まず報告しその後の対応の指示を受ける。

 
     
評価委員会からのコメント
  二日続けて無断外出が起きた事例です。前日に無断外出があった後の対策は十分に検討されていたのでしょうか。
入院中の患者の管理は病院に責任があります。たとえ患者が無断で外出したとしても、規則違反であったとしても入院している以上は患者の安全確保をしなければなりません。その意味で、今回の事例を教訓として、無断離院する患者の管理方法を検討し直す必要があります。モニターでの監視や、離院センサーの利用など、また患者の言い分を十分に聞いて、対応策を患者とともに検討する等です。対応策にもありますが、院内で見あたらないときの対応は素早く行う必要がありますので、その対応方法や院内での連絡方法を検討し直しておきましょう。

 
 
 

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