警鐘事例  
 
  事例
 No.043
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 誤薬(点滴誤投与)
 
 
病院から報告された事故の概要
  単身で投与しなければならない補液500mlの中にKCL2Aを混注して追加した。双方の看護師が指示伝票の読み取りを誤った。補液は前もって準備されていなかった。  
     
要因
 

1. 指示伝票が読み取りにくい。
2. 追加の補液が準備されていなかった。

 
     
病院で実施した改善策
 

1. 指示伝票の整理をする。
2. 主治医に解り易く書き直してもらう。
3. 事前に補液の準備をしておく。
4. 読み取りにくい指示は、申し送る。

 
     
評価委員会からのコメント
  指示伝票の「記載内容が不明確であることと、不明確な指示内容を誤った解釈のまま実施してしまったことに問題があると思われます。
特に、KCLのような危険な医薬品の取扱については慎重さが求められます。今回のケースにおいて、薬剤を取り扱う場合の基本原則は守られて、注射薬準備のマニュアルを遵守した行動がとれていたのかを振り返ってみることが重要です。そのうえで、前もって準備されているはずの補液はなぜ準備されていなかったのか、「双方の看護師が指示伝票の読み取りを誤った」とありますが、その際、どのような確認行動をとったのかを考えてみましょう。
医師は、読みやすい文字を書くようにすべきことはいうまでもありません。読みにくい文字の疑義照会は、処方箋そのものを医師にみせて書き直してもらうのが理想です。確実な方法で医師の処方オーダーが確認できるよう、カルテとの照合を行なったり、病気と薬を確認したりするなどの行動にうつすことが大切です。

 
 
 

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