警鐘事例  
 
  事例
 No.044
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 輸血関連
 
 
病院から報告された事故の概要
  輸血検査(交差適合試験)用検体の採血時検体ラベル作成過誤による別人採血を発見。別の機会に3回行った検査結果が一致していたことより判明した。  
     
要因
 

患者ID誤入力。患者の確認を怠った。

 
     
病院で実施した改善策
 

検査オーダーは昨年10月よりオンラインで発生源入力に変更したが、オーダー入力時に誤入力した場合、過誤が最後まですり抜ける可能性が高い。したがって、
1. 患者ID入力後、表示された情報が該当患者であるかを照合する。
2. 採血時に検体ラベル患者情報と患者とを照合する。
3. 輸血を行う患者には、複数回検査実施しその結果の一致を確認すること。

 
     
評価委員会からのコメント
  オーダリングによる誤入力事例は、しばしばみうけられますがその後のチェック機能が働きにくい性質を持ちます。誤入力のないように、確認をすることはいうまでもありません。入力の際には、診察券と検査依頼伝表及び検体ラベルの照合を行なうことが大切です。また、指示が出されてから検査が行われるまでに、患者照合の機会はどの程度あったのか、その何処かで発見できなかったのは何故かを見直してみましょう。今回のケースの場合、交差試験用の採血ということですから、輸血の予定があったと推測されます。検査目的を確認することも事故防止のためには必要です。

 
 
 

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