警鐘事例  
 
  事例
 No.046
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 輸血用血液製剤の廃棄
 
 
病院から報告された事故の概要
  輸血センターから出庫された輸血用血液を、手術室内備え付け保冷庫内で保管していたが、冷蔵庫の温度が上昇していた。7時間10分経過していたため、血液製剤の品質劣化等の観点より、輸血センターにて廃棄処分した。  
     
要因
 

壁にある電源スイッチがOFFになっていた。何時から切られていたかは不明。

 
     
病院で実施した改善策
 

手術室内備え付けの保冷庫に、保冷庫とは別電源の警報装置を取り付け、設定温度を超えると手術室内で直ちに対応できるよう改善を要望。

 
     
評価委員会からのコメント
  このレポートでは、冷蔵庫の構造がよく分からないので電源が抜けたのか、壁にスイッチがあるのかが不明ですが、輸血用血液保管のための保冷庫の電源は絶対に抜くべきではありません。また、血液は温度管理のできない冷蔵庫で保管すべきではなく、多くの病院が使用している家庭用冷蔵庫は血液保管には適さない。輸血ができるレベルの医療を提供する病院であるならば、自記温度記録計と警報装置付きの冷蔵庫を設置すべき責任がある。
この事例は、壁にある電源スイッチがOFFになっていたことが要因とされていますが、これは要因ではありません。なぜ、電源がOFFになっていたのか、抜けやすかったのか、プラグの型はどういうものだったのか、非常電源はどうなっていたのかなど、まずは、要因を検討することが必要です。血液保管には厳しい条件を継続して保つ必要があります。今回の教訓をいかしてください。
 
 
 

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