麻酔科医師の指示の容量と、小児科医師の処方せんの容量が異なっていたが看護師は疑問を持たず、確認せずに投与した。
1. 小児科医は麻薬の薬剤部提出処方せんを修正したが、処方ワークシートの内容を修正しなかった。
2. 担当看護師は薬札を見て、医師に連絡せずに処方ワークシートを修正した。
3. 深夜担当看護師は、日勤担当看護師からの投与量の相談に対し、オーダーシートの麻酔科医の投与指示と麻薬処方せんのモルヒネ量の照合をせず、確認行動を取らないで医師の指示を修正した。
4. 看護師は、時間切迫という状況にて、疑問を持ちながらも自分で確認行動をとらずに内服させた。
小児科における麻薬前投薬取り寄せシステムの問題として、麻酔科医の指示が出される前にあらかじめ決められた麻薬処方せんで薬品取り寄せの指示を出している。

1. 医師は、麻薬処方箋の記載内容に修正が生じた場合は、処方ワークシートの修正も必ず同時に行う。
2. 看護師は口頭指示を受けない。
3. 実施する看護師は、医師の指示を安全に実施するための確認の原則を守る。
4. 指示内容に疑問を持った場合は、医師に速やかに確認する。
5. 小児科の麻酔前投薬に関するルールを作成する。